Filosofisk Laboratorium arbejder med filosofi, filosofisk innovation & forskning i form af artikler, projekter & analyser inden for medicin, sundhed & evidens.

Den elektroniske patientjournal og ventetid (3 filosofiske essays)
Af Henrik Rude Hvid ©      

 

Fremstilling af formel og uformel praksis i en teknologianalyse af brugen af elektronisk patientjournal (EPJ) ifølge Marc Berg. Perspektiveret i forhold til Max Weber og instrumentel fornuft.

  

Indledning

Marc Berg beskriver formel og uformel praksis mellem mennesker og teknik ud fra en latoursk optik i artiklen: ”Urinbeholdere og infusionspumper” herunder brugen af formelle systemer som den elektroniske patientjournal (EPJ). Her rettes en kritik af idealet om instrumentel fornuft, i beskrivelsen af systemer. Jeg vil perspektivere Berg, i forhold til Max Webers rationelle bureaukratisering i: ”Den protestantiske etik og kapitalismens ånd”, der udvikler sig til et ”jernbur”, hvor der kræves absolut lydighed, og underordning af mennesket. Denne rationelle bureaukratisering ligger til grund for den instrumentelle fornuft.

Ventetid ved den elektroniske patientjournal, kan tolkes ud fra to divergerende synspunkter. Der er kritikere af den instrumentelle fornuft, der ud fra en Habermas/webersk optik opfatter ventetiden som et symbol på patientjournalens tingsliggørende egenskaber. I lyset af det, undersøges ventetidens karakter ifølge Jürgen Habermas’ teori i: Teorien om den kommunikative handlen? Overfor knyttes en optik hvor ventetid set ud fra Bruno Latours netværksteori, er et udtryk for en idiosynkratisk fejl, der bør udbedres. Jeg vil i forhold til ventetidens karakter inddrage Finn Olesens artikel: Working with material things, og hans beskrivelse af patientjournalens social - tekniske relationer.
Endelig vil jeg lave en opsummering, og en mere generel beskrivelse af teknik via Weber; Habermas, og ’Science and technology studies’(STS). I STS vil jeg bruge Marc Berg, Finn Olesen og Latour. Hos Weber og Habermas, vil der være fokus på hvordan teknikken påvirker mennesker i samfundet, da jeg ikke mener, at deres samfundsteorier er særlig brugbare til at beskrive teknik, hvilket heller ikke har været formålet med deres teorier. I forhold til STS vil fokus være på, hvordan STS generelt beskriver teknik. Jeg vil til sidst sammenfatte deres teorier, og vise hvordan en, komplementær reformeret anvendelse af Weber og Habermas’ samfundsteorier, sammen med STS, kan give en mere nuanceret forståelse af teknik, og hvordan menneske og teknik påvirker hinanden.
     

  

(1. Essay) Den elektroniske patientjournal - Formel og uformel praksis

Berg nævner 6 ordbogsdefinitioner af formel.
      1. Angående det ydre af noget.
      2. Angående den essentielle form af noget.
      3. I overensstemmelse med accepterede konventioner eller korrekt adfærd.
      4. Karakteriseret ved streng overholdelse af former.
      5. Stiv eller kold: "en formel adfærd…"
      6. Gjort kun for formens skyld: "en udelukkende formel hilsen."[i]
     

I beskrivelsen af den elektroniske patientjournal - der ofte benævnes et formelt system, eller formelt redskab - drager Marc Berg dikotomien mellem det formelle og uformelle i tvivl.

Formelle systemer er ikke enten fattige og utilstrækkelige i forhold til mennesker, eller konstruktioner der er menneskene overlegne.
Til førstnævnte hører naive formalister (de logiske positivister), der mener, at de formelle systemers rationaliserede egenskaber, er menneskets uformelle praksis overlegen. Her ligges der vægt på beregningsevne, beslutningsproces, beherskelse, overvågende, og sikrende rationelle egenskaber.[ii] Berg definerer dem via den (2) ordbogs definition: De betragter formel viden som noget, der angår det formelles essens. Formaliseringen/bureaukratisering gør det muligt, at adskille viden og indsigt fra den lokale kontekst, uden essensen forsvinder. Videnskabeligt er det formelle system, bedst til at beskrive verdenen vi lever i, eller dele af den via matematik. De naive formalister, er derfor også kendetegnet ved den (4) def.: Der er karakteriseret ved en streng overholdelse af former.[iii]
Overfor de naive formalister, står dets kritikere, der er modstandere af den instrumentelle fornuft. De ser det formelle system som utilstrækkeligt, og ude af stand til, at beskrive den verden, vi lever i. De kan beskrives i modsætningsforholdet mellem (1) og (2) def.: Fordi det formelle beskæftiger sig med det ydre af empirien, vil det aldrig kunne nå frem til en essentiel beskrivelse af verden.

 

Ideen om en intelligent eller selvtilstrækkelig formalisme indenfor kompleksiteten af det uformelle er en forbandelse. Det formelle system ville virke på en snæver utilstrækkelig måde, og dermed besværliggøre, og umenneskeliggøre arbejdet for dem, som er fanget i dets sfære. Det er ifølge kritikerne, en gentagelse af Webers følgende ”Jernburs-argument”.[iv]
    

Puritaneren ville være kaldsmenneske – vi er nødt til at være det. Fordi idet askesen fra munkecellerne blev ført ud i erhvervslivet og begyndte at beherske den verdslige moral, var den medvirkende til at opbygge det vældige moderne økonomiske system, der er bundet til den mekanisk-maskinelle produktions tekniske og økonomiske forudsætninger - det system, der i dag med overvældende tvang bestemmer livsstilen hos hver enkelte der er født ind i dette drivværk - ikke blot dem der direkte er aktive i den økonomiske indtjening - indtil det sidste tons fossile brændstof er gennemglødet.
Efter Baxters opfattelse skulle bekymringen for de ydre besiddelser - hvile på den hellige som en let kappe, der hvert øjeblik kunne kastes til side. Men skæbnen omskabte kappen til et jernbur. Idet askesen gik i gang med at ombygge verden og udfolde sig i denne, fik denne verdens ydre goder en stigende og til slut uafvendelig magt over menneskene, som aldrig tidligere i historien. I dag er ånden - måske for stedse, hvem ved? - undveget fra dette bur. I hvert fald behøver den sejrende kapitalisme, efter at den har etableret sig på teknisk grundlag, ikke længere denne støtte…
Ingen ved endnu, hvem der i fremtiden skal bo i buret, og om der ved slutningen af denne enorme udviklingslinje vil stå helt nye profetier eller en vældig genfødsel af gamle tanker og idealer - eller i stedet derfor en mekaniseret forstening, pyntet op med en krampagtig tagen-sig-selv-højtidligt. Så kunne ganske vist denne kulturudviklings sidste mennesker få lejlighed til at sande det ord: Fag-mennesker uden ånd, nydelsesmennesker uden hjerte: Dette intet indbilder sig at være steget op til et aldrig før nået stadie i menneskehedens udvikling.[v]
     
Bureaukratiseringen er her bestemmende over mennesket i negative termer. Systemets påvirkning af mennesket gennem teknikken, er radikalt pessimistisk i forhold til Bergs syn på patientjournalen som et netværk. Systemet der var skabt af mennesket har fået sit eget økonomiske ”liv”, i en kontrollerbar verden. Mennesket og dets livsstil er hos Weber underlagt systemets drivværk. Rationaliseringen bliver til et spørgsmål om kalkulerende målrationalitet, dvs. instrumentel fornuft. Mennesket er låst i et ”jernbur” af formalismer, og har mistet sin menneskelighed. I Webers ”jernbur” er der implicit en kritik af den elektroniske patientjournal som formelt system.
Teknikken virker ikke fremmende for praksis, men disciplinerer, og indskrænker praksis hos læger og sygeplejersker, så de tvinges til at handle efter systemets regler. Patienterne bliver tingsliggjort og brikker i det formelle system. Her opfattes formel som noget der angår det ydre def. (1), og er karakteriseret ved en streng overholdelse af former. Def. (4) gøres til en svaghed, og blandes med def. (5) og sommetider def. (6). Det formelle er iskoldt, livløs og indholdsløst.[vi]
Hos Berg disciplinerer systemet også mennesket men i mindre grad, påvirkning går også den anden vej. Mennesket disciplinerer også patientjournalen. Sygeplejersken taster ind på computeren, og tjekker den for fejlinformation, og sygeplejersken tjekkes af computerens system for, om de formelle krav er opfyldte.
   
       

Kort og terræn

Kritikerne og de naive formalister ser det formelle som noget abstrakt rent homogent, der svæver over en heterogen kompleks verden. Her beskrives repræsentationen – patientjournalen - som kortet.
Det repræsenterede - den daglige praksis på hospitalet - beskrives som terrænet. I formelle systemer må kløften mellem repræsentationen og det repræsenterede krydses. For den naive formalist er det uproblematisk, da kortet er en korrekt afspejling af terrænet. Hos kritikerne er kortet en ufuldstændig repræsentation af terrænet. En formel repræsentation af menneskelig praksis kan ikke gøres uden en lang række udeladelser og simplificeringer, der kræver menneskelig fortolkende praksis, for at skellet kan krydses.
Der er et behov for at overskride denne unuancerede dikotomi mellem formel og uformel.
Ifølge Berg tilskriver Naive formalister og kritikere, formalismer alt for mange egenskaber. Patientjournalen er ikke noget adskilt fra den menneskelige aktør. Systemet kan ikke umenneskeliggøre patienterne uden systemet er del af en større helhed hvor læger, sygeplejersker, rutiner og infusionspumper, er meddannende for formalismens egenskaber. Formalismen fungerer kun som et netværk, og dens egenskaber skal ses ud fra denne kompleksitet.[vii]

   

Disciplinering     

Den elektroniske patientjournal er en videreudvikling af papirjournalen. Hvor lægen før skrev patientens tilstand ned på et stykke papir, som en ”fattig” og selektiv repræsentation af lægens praksis, sker praksissen nu på computeren. Computeren måler, og registrer væskebalancen ud fra urinposer, præfabrikerede blod & infusionsposer. Nu kan man måle væskebalancen løbende i stedet for en gang i døgnet, som det var tilfældet med papirjournalen.[viii]
At gå fra det uformelle, til det formelle er ikke en menneskelig oversættelseshandling, ved frembringelsen af væskebalancen. Det man troede var kløften, viser sig at være et komplekst heterogent rum, hvor sygeplejerskernes skemaer, beholdere og docerede infusionsposer, tilsammen fremstiller tallene for væskebalancen. Væskebalancen er sluteffekten af hybriden. Formalismen afspejler den komplekse empiriske verden. Der er således ingen kløft mellem, det uformelle og formelle, mellem kort og terræn.[ix] Det kan diskuteres, om kortet giver en fyldestgørende beskrivelse af verden, men man må ikke glemme, at kortet også påvirker og transformerer verden, så den passer til kortet.[x] Praksisser må disciplineres, for at patientjournalen kan virke. Hverken formalismen eller mennesket bestemmer via hierarkiske kontrol relationer. Der er ikke et egentligt styrings centrum. Det er både menneske og system der disciplinerer hinanden. [xi]
     
...i studiet af teknologier – i - brug bør vi ikke tilskrive dem kvaliteter, som vi ville se bort fra i studiet af deres produktion. Med andre ord er maskiner ikke Maskiner, og instrumentel fornuft ikke det som får disse hybrider til at virke.[xii]
Kritikere af den instrumentelle fornuft forkastes af Berg, som ideal til, at beskrive hvordan systemet virker. Det er urealistisk at tro, at en teknologi har instrumentel fornuft indskrevet i sig. Så meget filosofi kan der ikke være i en teknologi.
Alt for ofte objektiviser man teknologien - ud fra en illusion om realiseret instrumentel fornuft - og tager dens egenskaber for givet, som noget der nøjagtigt producerer virkningen af effektivitet.
Ind i sådan en objektivisering passer uforudset ventetid ved den elektroniske patientjournal ikke. Computerens procedurer voldte ikke problemer i it-producentens netværk, men fordi systemet ikke kan behandle den samlede effekt af hundredvis af laboratorieresultater om morgenen, belaster det netværkets intenderede funktion, og volder store problemer i hospitalets daglige praksis. [xiii]

Ud fra Webers optik er det et eksempel, der understøtter kritikernes synspunkt: at systemet tingsliggør mennesket. Hos Berg er det en dum fejl, der skal rettes.
Patientjournalen er en hybrid, og dens brug skal tolkes derefter. Dens praksis som hybrid kan ikke beskrives via en kalkulerende instrumentel fornuft. Det vil svare til at sige, at netværket opførte sig meget ”sygeplejerskeagtigt”, da sygeplejersken også er del af hybriden.[xiv]  Det formelle er ikke skabt på en nøje kalkulerende formel måde. Der findes heller ikke noget isoleret uformelt, der får det formelle til, at virke gennem menneskelig praksis. De sociale processer der indgik i konstruktionen af den elektroniske patientjournal, er inkorporeret og gjort holdbare i redskabet, ændret til en anden materiel form. De er redskabet. Ud fra en latoursk optik er der ikke noget mere socialt end en formalisme. Menneskelig handlen, er altid medieret, og praksis transformeres gennem formalismer, der er materielt heterogene.[xv]
     

 

Delkonklusion

Berg kritiserer de naive formalister og kritikerne for unuanceret, at se det formelle, de sidestiller med rationalitet, som det eneste der yder sand viden. Samtidig er det formelle indholdsløst i en ren form, der gennem instrumentel fornuft, umenneskeliggør og tingsliggør mennesket i praksissen. De tillægger teknikken for mange egenskaber. Selvom noget angår det ydre – def. (1) - kan det godt være forenelig med den essentielle form – def. (2) - så længe man er bevidst om, at den essentielle form og de ydre tegn ikke referer til statiske, forudgivne entiteter.

Det formelle er ifølge Berg meget mere, end hvad der kan rummes i Webers bureaukratiske ”jernbur”, der ignorer den elektroniske patientjournals status som en hybrid med mangfoldige egenskaber. Netværket fungerer som en heterogen masse, der arbejder på tværs af det formelle og uformelle. Både menneske og system disciplinerer hinanden på en ubureaukratisk måde. Modsat Webers bureaukratiske system, der ensidigt disciplinerer mennesket, og tvinger det til at underlægge sig systemet. I spørgsmålet om uforudset ventetid ved den elektroniske patientjournal, kan der argumenteres for begge positioner, og jeg mener, at svarene skal søges et sted imellem de to positioner.

    

 

(2. Essay.) Ventetidens karakter ifølge Habermas     

2. essay undersøger hvad  ventetiden ved den elektroniske patientjournal (EPJ) er udtryk for ud fra henholdsvis Jürgen Habermas og Finn Olesens perspektiv, under inddragelse af Bruno Latour.
Habermas foreslår i sin konstruktion af det moderne, via system og livsverden, et kommunikativt rationalitetsbegreb med fokus på intersubjektiviteten. Han opfatter den instrumentelle fornuft som en patologi i det moderne samfund, der kan defineres som:
Rationalisering som tingsliggørelse. Samfundet er præget af ensidighed: en kognitiv-instrumentel objektivering af naturen og samfundet, hvor den instrumentelle fornuft hos eksperter koloniserer livsverdenen. Der er tendens til at lade problemområder, der kan afgøres med begrundelser, skrumpe sammen til det kognitivt – instrumentelle aspekt, og fjerne spørgsmål af typen: Hvad bør jeg gøre? Holdninger overfor mennesker og natur bliver strategiske, og præget af kontingente egeninteresser.[i]
     
Den objektiverende indstilling, det vil sige resultatorienteret handlen er det rådende paradigme i Habermas’ samtidsdiagnose, hvor den kommunikative fornuft er den oprindelige fornuft, og den instrumentelle fornuft dens forvrængning. En kulturel forarmelse sker via en udspaltning af ekspertkulturer i den kommunikative hverdagspraksis.
Hvis vi yderligere går ud fra, at de to fænomener, menings- og frihedstabet ikke optræder tilfældigt, men derimod er strukturelt frembragt, må vi forsøge at forklare, hvorfor de mediestyrede subsystemer udfolder en uophørlig egendynamik, som samtidig forårsager koloniseringen af livsverdenen og dennes segmentering af videnskab, moral og kunst.[ii]     

Der sker en instrumentalisering af den daglige livsverden. Hverdagsbevidstheden fragmenteres. Den vesterlandske rationalisme uddifferentieres i videnskab, moral og kunst.
Denne tingsliggørelsens symptomatik optræder i det moderne kapitalistiske samfund ved, at de mediestyrede subsystemer – økonomi og stat – og deres administrative rationalitet, griber ind i livsverdenens symbolske reproduktion, med penge og bureaukratiske midler.[iii]
Koloniseringstesen om tingsliggørelse i samfundet, kan bedst beskrives via retsliggørelsens tendenser. Uformel hverdagspraksis i livsverdens kommunikative områder trækkes ind i rettens område og gøres formel, via en øget retsliggørelse. Fritid, kultur og turisme er blevet en del af industrien og dermed underlagt økonomien og massekonsumets kontingente lovmæssigheder.
Det paradoksale er, at kapitalismen og det fri marked af mange i dag næsten opfattes som en naturlov, præget af kontingente interesser, der er styret af udbud og efterspørgsel. Det understreges meget præcist i Habermas’ beskrivelse af Durkheim syn på bytteforholdet, udbud og efterspørgsel.
”Interessen er faktisk det mindst bestandige, der findes i verden.”[iv]
I så fald er det fri marked en meget uholdbar ”naturlov”, og Durkheim finder ingen systematiske kontinuerlige normer i bytteforholdet. Effektiviseringen af den elektroniske patientjournal er på mange punkter, også underlagt økonomiens kontingente normløse interesser, primært i patientjournalens skabelsesproces. Leverandører af software, computere og konsulenter har alle strategiske relationer til produktet. Interessen er fra industriens side ikke på patienternes velfærd, men at tjene penge på produktet. De normative interesser der skal varetage patienten som menneske, må findes på sygehusets side.[v] Jeg mener, at der ud fra Habermas’ teori kan argumenters for, at der i konstruktionen af patientjournalen er indlejret nogle fremmedgørende træk, i form af firmaers markedsinteresser. Spørgsmålet er i hvilken grad denne fremmedgørelse er indlejret i ventetidens karakter? Om patienterne generelt ser patientjournalen som et hjælpemiddel, eller om de opfatter ventetiden, som et kendetegn på et bureaukratisk fremmedgørende system, der ønsker at øge effektiviteten, men faktisk ikke gør det.
Ifølge Habermas skal sådan en tingsliggørelse findes via koloniseringen af livsverdenen. Vores dagligdagspraksis i livsverdenen, må i så fald være underlagt en instrumentel rationalisering fra ekspertkulturen, der påvirker og bidrager til en kulturel forarmelse af hverdagsbevidstheden. Patientjournalen må i så fald ikke virke i en forståelsesorienteret praksis, hvor man prioriterer omsorgen for patienten øverst. Habermas virker selv dyster i sin diagnose af eksperternes funktion i en moderne velfærdstat:[vi]

Ganske vist er erstatningen af dommerne med terapeuterne intet lægemiddel; socialarbejderen er blot en anden ekspert, som ikke befrier klienten i det velfærdsstatlige bureaukrati for sin objektstatus….Det statslige indgreb kompenserer for den gennemhullede normalitet.[vii]
Der syntes at være et paradoks i ekspertens rolle i velfærdsstaten. Eksperten må handle ud fra nogle generelle retningsliner for, at yde en ensartet standardfunktion. Ved at følge disse producerer, må de nødvendigvis se på patienten som en klient. Denne formelle handling mellem læge og borger, gør borgeren tryg. Instrumentel fornuft er altså godt og nødvendigt i et moderne samfund, så længe det foregår i den rigtige kontekst. Hvis den formelle handling sker ud fra forkerte forudsætninger, kan det være tingsliggørende. Hvis fx. lægen i sin praksis ikke ser patienten som patient, men lader sig påvirke af medicinalindustriens markedsføring, og i ordinationen af medicin ser strategisk instrumentelt på patienten, som en forbruger af et bestemt præparat.
For Habermas gælder det om at modvirke den tendens, der er til en kulturel forarmelse ved, at ekspertkulturens rationalitetspotentialer kun kommer livsverdenen til gode, og samtidig modvirker at penge, magt og ret griber ind, og overtager områder, der kun kan fungere på grundlag af forståelsesorienterede handlinger.[viii]
  

Skema over Habermas’ Handlingstyper.[ix]
      Handlings orientering:        Resultatorienteret,              Forståelsesorienteret.
      Handlings-
      Situation.
     
      Ikke-social:                         ”Instrumentel handlen”.
      Social:                                  ”Strategisk handlen”.            ”Kommunikativ handlen”.
   

Jeg mener ikke, at tingsliggørelse er aktuel i selve brugen af patientjournalen. Der syntes at være tale om en effektivisering af arbejdsgangen, der ikke direkte påvirker patienten eller lægerne negativt. Bortset fra når patientjournalens system er overbelastet. Her er det ifølge Habermas den tingsliggjorte virkning, af systemverdenen der koloniserer livsverden. Ifølge Berg, er det en idiosynkratisk fejl, såvel som det er systemets disciplinering af mennesket. Det er ikke en direkte kalkuleret fornufts fejl, den er som sådan, ganske ufornuftig i sin natur. Fejlen udspringer af systemet, og kan spores tilbage til programmeringsfasen. Jeg mener der hersker en vis kontingens i måden den elektroniske patientjournal virker på i praksis, men at graden af dens uforudsigelighed ikke svarer proportionelt til - at systemer ikke fungerer på en måde - så det ikke til en vis grad, kan beskrives via en kalkulerende fornuft. Ud fra en latoursk terminologi må der også være indskrevet markedsinteresser i patientjournalen.

   

  

Ventetidens karakter ifølge Finn Olesen 

Ifølge Finn Olesen, reagerer den elektroniske patientjournals elementer uforudsigeligt, via et vedvarende flow af aktiviteter; og det er derfor simplificerende, at tale om patientjournalens egenskaber som tingsliggørende. Denne tilsyneladende kontingens ved systemet kan ikke indfanges i en teori, der beskriver systemers egenskaber, via instrumentel fornuft. Ved sådan en tilgang til forståelsen af patientjournalen, vil mange af arbejdsprocesserne i materielle ting forblive skjulte. Finn Olesen har i 5 måneder undersøgt implementeringen af den elektroniske patientjournal, hvordan personale og skrift blev transformeret og oversat for, at den elektroniske patientjournal kunne blive et effektivt værktøj i dagligdagen. [x] Det er tale om en genkonfiguration af at skrive medicin i en social teknisk praksis. Den elektroniske patientjournal fungerer som en effektiv standardiseringsmaskine af den gamle papirjournal.[xi]Før den elektroniske patientjournal måtte sygeplejerskerne kopierer recepter i hånden, der blev placeret 4-5 forskellige steder. Det medførte en stor usikkerhed hos sygeplejerskerne, om den rigtige dosis medicin nu gik til den rigtige patient. Med det nye tiltag overtager Lægen medicineringsrollen, og sygeplejerskerne afgiver dermed autoritets-rettigheder til lægerne. Patientjournalens funktion er sammen med personalet, at varetage patientens rettigheder, og sikre en god behandling.[xii]

    

 

Social-teknisk praksis        

I ”Science, and technology studies” (STS), har Donna Haraway sammen med Bruno Latour, forsøgt at løse de ontologiske grænser mellem materielle og symbolske dimensioner indenfor social-teknisk praksis. Cyborg figuren er et eksempel på en social-teknisk overskridelse af den klassiske subjekt –objekt dikotomi, til subjekt – kvasi - ting – objekt.[xiii]
Den britiske filosof Robert Boyle ønskede i 1700 tallet, at skabe en neutral direkte forbindelse mellem fakta og naturen uden menneskelige mellemled. Han formulerede ideen om videnskabsmanden som et beskeden næsten usynlig vidne til de videnskabelige opfindelser i laboratoriet. Boyle skabte et moralsk kodeks, der stadigvæk er gældende i dag. Det bestod i at bekræfte alle resultater af videnskabelige undersøgelser, der foregik i laboratoriet.
Følgerne blev en stærk dikotomi imellem naturen og samfundet, hvor naturvidenskaben fungerer som administrator af mulige relationer. På den måde blev videnskabsmanden også en politisk skikkelse. Den viden forskeren beskæftiger sig med i laboratoriet opfattes fejlagtigt som kontekst-fri og ikke situeret viden. På samme måde er det ifølge Finn Olesen muligt at se patientjournalen som en politisk aktør i forbedringen og rationaliseringen af det danske sundhedssystem.
     
As such the eletronic patient record’ (or just the EPR) is made up of fictions, facts and situated materiality. If  the EPR was just a physical machine to be used by rational professionals in health care work, its alleged advanteges would not be discussed, negotiated and defined as much as is the case. At the moment the political debates are still undecided about its effect and identity, but certain features are discernible: The EPR acts as an agitator for the responsible management of patients. It warrants better political and economic control with health care spendings. Not unlike the ”modest witness”, the EPR stands as a figure who deals with health care knowledge in reliable, unbiased ways.[xiv]</p>
 
Hvis patientjournalen var en fysisk maskine, der kunne beskrives via forudgivne objektive entiteter med bestemte egenskaber ville dens påståede fordele slet ikke være til diskussion. Herved ville vi ifølge en latoursk optik, overse kvasi-tingene og patientjournalens status som en hybrid.
Finn Olesen mener, at vi må studere patientjournalen som et kompleks dynamisk system, med et vedvarende flow af aktiviteter, hvor der er indlejret socialitet og materialitet. Det materielle aspekt af virkeligheden er aldrig bare en objektiv materialitet. Materialitet indeholder også fiktionelle konstruktioner. Den politiske debat omkring journalens virkninger og identitet er stadig ikke afklaret, men nogle karakteristiske træk stikker ud. Den fremstår som en god ansvarlig formidler af patienternes oplysninger, og behandler viden på en fordomsfri måde.
   

 

Uforudsete implikationer med formalismen     

Et af de punkter, hvor det formelle system virker firkantet, og ikke afspejler dagligdagspraksis, er ved 1+1+1+1 koden. Denne kode burde afspejle hospitalets døgnrytme og tidspunkterne for medicinering, men på hospitalet er det kutyme kun, at give medicin ved måltiderne, morgen, middag og aften. En læge opfattede det som idiotisk og en pestilens, at formalismen ikke var tilpasset den daglige praksis.
”You could say that the patient is forced to adjust to hospital’s rhythm, as defined by the four times, he stated.”[xv]
Her er en opfattelse af systemets funktion - ligesom i tilfældet med den uforudsete ventetid – som værende hæmmende for den daglige praksis. Mennesket bliver her disciplineret negativt af formalismens uforudsete egenskaber. Ud fra Habermas’ optik kunne det tolkes som instrumentel fornuft, der påvirker mennesket på områder hvor der burde være en mere forståelsesorienteret holdning. Det viser at designerne af patientjournalen, manglede indsigt i den praksis, der er på stuegangen. En anden uforudset implikation ved implementeringen af den elektroniske patientjournal - var personalets behov for at nedfælde usikkerhedsmomenter i arbejdet ned på papir - som en materialisering af denne usikkerhed. Med den nye patientjournal ønskede man at lave en effektiviseret og enkel arbejdsgang, og det blev forbudt sygeplejerskerne at skrive noter på papir. Det medførte at sygeplejerskerne mistede et vigtigt kollektivt arbejdsredskab, og i de første måneder hvor man brugte den elektroniske patientjournal, blev den mere opfattet som et regelsæt, end et egentligt arbejdsredskab. Her ser vi formalismen - som i tilfældet med ventetiden - disciplinerer personalet på en uhensigtsmæssig måde. Derfor var det også nødvendigt med en løbende transformation af reglerne, så de ikke hindrede nye opståede behov, såsom behovet for at skrive på de ud printede medicinjournaler. Det var både humane og nonhumane aktører der blev ændret i implementeringen af patientjournalen, og den ender med at blive en stabil aktør i et hyperkompleks og socio-teknisk arrangement på hospitalsgangen.[xvi]
     


Delkonklusion

Jeg mener, at Finn Olesen dramatiserer tingens uforudsigelighed, og det vil efter min mening være forkert, at negligere den instrumentelle fornufts potentielle rolle i formalismer, såvel positiv og negativ. Finn Olesen er ikke helt afvisende overfor andre metoder, han finder dem bare ikke særlig frugtbare, og jeg mener ikke, at han vil anse Habermas’ begrebsapparat som adækvat, til at beskrive den teknologiske verden vi lever i. STS er ikke tilstrækkeligt nuanceret i sin beskrivelse af hvordan mennesket bliver påvirket mentalt af teknologien i bred forstand. Teknik som potentielt fremmedgørende via instrumentel fornuft, afskrives generelt som et forældet begrebsapparat.
 Jeg mener samtidig, at Habermas dramatiserer tingens forudsigelighed, og overser alle kvasi -tingenes uforudsete dynamiske egenskaber. Hans teori, er generelt god til at forklare menneskers adfærd, men han syntes ikke at have noget kvalificeret bud på hvordan ting virker. Og at de skulle have uforudsigelige egenskaber, harmonere ikke med Habermas’ implicitte forståelse af ting, som noget der altid virker på en forudsigelig måde. Ud fra et Latoursk synspunkt, kan hans teori ses som et symptom på alle de skjulte kvasi-tings egenskaber, han forgæves prøver at forklare via intersubjektivitet. Der kan argumenteres for begge synspunkter, men de er begge utilstrækkelige på nogle punkter. Jeg mener, at en konstruktiv forklaringsmodel på ventetidens karakter formegentlig bedst søges ved en komplementær kombination af de to teoriopfattelser, der styrer igennem de to yderpunkter.

     

 

Writerpostjournal: STS og teknologi

 3. filosofiske essay er en opsummering og generel diskussion af teknologi, og påvirkningen mellem teknik og menneske ud fra Weber, Habermas og ’Science and technology studies’ med supplerende inddragelse af andre.
’Science and technology studies’(STS) kendetegnes ved, at viden og teknologi ikke udvikles ud fra universelle standarder for sandhed, eller om hvad der er optimalt.
I forhold til Latour, har Weber en traditionel opdeling af subjekt og objekt. Habermas går videre og opsætter en subjekt –intersubjektiv - objekt model. Ifølge Latours aktør- netværksteori (AT), er sådanne distinktioner ikke opmærksomme på ’riget i midten’, hvor alle kvasi - tingene befinder sig. Latours subjekt – kvasi - ting – objekt model, afviser en forudsat substantiel distinktion mellem mennesker, og naturlige eller sociale entiteter.
Bestemte entiteters forudsatte indre værdi spiller ingen rolle i forståelsen af handlinger og relationer, i et netværk.[i] Alle elementer i netværket er aktører, og deres relationer er afgørende for en socioteknisk beskrivelse af dem. Væskebalancen er lige så vigtig en delfunktion som sygeplejerskens delfunktion. Teknologien skal ses som integreret og betinget af sociotekniske netværk.
En aktør i AT er en semiotisk(sproglig) aktant, der får aktivitet fra andre, eller selv handler. En aktant kan være alt lige fra menneske til processer i computeren forudsat, at aktanten kan tilskrives handlingen. AT tilskriver, og udkaster sine egne karakteristika, der kan defineres af entiteter, humane, non humane osv.[ii]
Latour sammenligner elektroniske netværk med en jernbane. Den er hverken global eller lokal. Jernbanen er lokal i hvert punkt, da den altid befinder sig på sveller, ved en station, eller på en jernbaneoverskæring. Den er global i den forstand, at den fragter os fra Berlin til Paris. Men den er som hybrid ikke universel, da toget ikke kan fragte os alle steder.[iii]
AT er god til at beskrive organisationer, og elektroniske netværk, samt hvordan systemer uproblematisk virker fra det lokale til det globale. Selvom jeg sidder en halv meter fra internetstikket, kræver det et abonnement for, at jeg kan kommunikere med et familiemedlem i England. Et elektronisk netværk er som et edderkoppespind, der kastes ud over rum. Netværkets linier - ikke overflader - fanger kun nogle få elementer, og forgrener sig ud, hvor der er forbindelse. Imellem linierne i netværket er der ingen rumlige dimensioner i form af indre og ydre grænser. Overfladen i netværket er enten forbundet, og dermed udvider netværket sig, eller ikke – eksisterende. Fjern og nær distinktioner elimineres i AT. Der er ikke noget problem i at tænke noget nær, selvom det er tusind kilometer fra mig, eller at tænke pc – brugeren ved siden af mig, uendelig fjern fra mig.
AT gør det nemmere at forklare forbindelser mellem non-humane og humane aktører, uden at de skal kvalificeres som enten naturlige, sociale eller tekniske. Fjern/nær, op og ned, indre og ydre, lokal og global, er erstattet med forbindelser, eller associationer i netværket.
Forbindelsen mellem patientjournalens doseringsskema og lægen, opfattes ikke som nogen uforenelig tingsliggørende størrelse mellem maskine og menneske. Det er uproblematisk at følge forbindelsen fra en computers processor til en overlæge.[iv]
Finn Olesen mener at vi studiet af teknologi vil opnå bedre resultater, når vi ikke opfatter teknologi ud fra en snæver faggrænse. Teknologi skal ikke kun udsættes for en teknisk analyse.
I patientjournalen er der også en masse sociale og kulturelle processer i den daglige praksis, der er åbne for en STS analyse.[v] Et elektronisk system går i stykker, opfører sig uforventet og på måder som ikke var intenderet i konstruktionen af det. Webers system kan ikke forklare, hvordan sygeplejersker arbejder udenom formalismens begrænsninger, og bruger smutveje i computerprogrammet. Vi ser derfor ikke et system, der fungerer via en tom glat instrumentel fornuft.[vi] Mennesket er ifølge Finn Olsen ikke styret af systemet, men er som aktør i netværket, medvirkende til at vedligeholde og styrke netværket, og gøre ’teknologien’ til en årsag i den sociale verden. Mennesket er altså medkonstituerende for netværket, og uden mennesket som en aktør i netværket, vil netværket til sidst bryde sammen. Finn Olesen har et radikalt anderledes syn på teknik end Weber. Det er først når vi ignorer alle andre kræfter i et netværk og fokuserer på netværkets sidste led, at vi kan forstå teknologi.[vii]

  

 

Max Weber

Hos Weber er der fokus på det bureaukratiske systems rationalisering i det kapitalistiske samfund.
Weber registrerer et problem med vestens ’intellektualistiske rationalitet’, der er forbundet med naturvidenskaben, institutionaliseret kunst, og den formale rets institutioner. Det videnskabelige arbejde har medført en årtusindlang intellektualiseringsproces, men det har ikke gjort os mere fortrolig med vores omverden, dertil er den al for kompliceret. Derfor er mennesker i primitive samfund, præget af langt større fortrolighed med dagligdagen end det moderne menneske. Der ligger et paradoks i at vi ikke er i stand til at give en korrekt beskrivelse af tv’et, medmindre vi er elektroingeniør. Rationaliseringen har medført visheden, eller troen på; at vi hvis vi ville; kunne vi teoretisk set godt beregne, og forklare alle ting i vores dagligdag. Der er ikke nogle skjulte magter. Principielt set er vi i stand til at beherske alle ting. Det medfører en afmytologisering af verden.[viii]
Hos Weber anes en teoriserende ’black box’et’ tilgang til teknik, der ignorer det praktiske aspekt i, at forstå teknik, som noget vi bruger i vores hverdag. Der er ingen uforudsigelige hændelser forbundet med teknikkens funktion hos Weber.

 

 

Jürgen Habermas         

Hos Habermas er det problematiske ikke teknikken i sig selv, men den baggrund den ofte påvirker os ud fra, i det moderne samfund. Teknikken anvendes ofte i en bureaukratisk ekspertkultur, på en måde, så man i forsøget på, at nå en ens standard, ofte objektivere borgeren. Denne instrumentalisering af mennesket kan - hvis udviklingen fortsætter - fører til koloniseringen af livsverden. Koloniseringstesen, medfører, at ekspertkulturen indenfor videnskab, kunst og moral – distinktionen har han fra Weber - koloniserer den daglige livsverden. De mediestyrede systemer, griber ind i livsverdenen, med bureaukratisk og monetære midler. Den instrumentelle fornuft, og strategisk handlen bliver dominerende, og fortrænger den kommunikative rationalitet på livs-områder, hvor den forståelsesorienterede handlen burde være gældende. Her opfattes teknikken som et forudsigeligt redskab til, at effektivisere, og udbrede ekspertkulturen. </p>

 

 

Opsummerende    

STS er generelt kvalificeret til at give en nuanceret beskrivelse af hvordan teknologien virker, men knap så nuanceret i sin beskrivelse, af teknologiens påvirkning af mennesket. Når teknikken ikke virker, defineres det af Marc Berg som en idiosynkratisk fejl, der blot skal udbedres.
Fejlen i systemet kan tolkes som mere end bare en dum konstruktionsfejl. Ventetiden kan også være tingsliggørende i større eller mindre grad. Foruden at være en fejl, hæmmer og disciplinerer systemet også patienter og personale i en urimelig grad. Systemet tvinger uforudset mennesket, til at afbryde sin praksis. Tvangen i Webers ’jernbur’ anes her - dog ikke ud fra et traditionelt forudsigeligt bureaukrati – men som et kortvarig, mislykket forsøg på effektivisering, i en moderne organisationsform. Hvordan systemet generelt påvirker patienter og personale, kunne en nærmere empirisk undersøgelse, være med til at belyse. Her kunne Habermas og Webers begrebsapparater med fordel reformeres, og gøres mere adækvat til at beskrive teknologi. Deres teorier, er effektive til at diagnoser, når menneskets adfærd hæmmes, af systemers måder at virke på, men de er utilstrækkelige til, at registrere, og anerkende alle de uforudsigelige processer, der er i moderne teknologi. Webers teori er da også konstrueret i en tidsperiode, hvor det kapitalistiske bureaukratiske samfund fungerede uden computere. Mange af de bureaukratiske instanser eller styreformer, der før blev varetaget af mennesker, i en rationel embedsorganisation, er nu videreførte og effektiviseret i IT-styresystemer, og fungerer nu ud fra andre forudsætninger. Det kan være via en øget elektronisk selvbetjening hos borgeren. Man bør derfor have med i de reformative overvejelser; om tingsliggørelse har samme karakter som for bare 20 år siden? Om teknikken og samfundet ikke påvirker os på nye måder, og har ændret vores generelle opfattelse af teknik? I reformationen af begreber som tingsliggørelse via en instrumentel fornuft, kunne man i stedet for at anskue det ud fra en klassisk bureaukratisk struktur, med fordel inddrage STS, til at følge forbindelserne i et system som den elektroniske patientjournal - der efter min mening, genereltfungerer forudsigeligt - men ikke i en grad, så man kan eliminere alle uforudsigeligheder. Det er den selv samme elektroniske patientjournal et eksempel på.
I forståelsen af teknik, og hvordan den virker, er STS gavnlig, da den kan bidrage med en bredere, og mere nuanceret forståelse af teknologi. Ved at kombinere STS med samfundsvidenskab, kan vi samtidig med, at vi når en nuanceret forståelse af hvordan teknik virker, også få en mere adækvat forståelse af, hvordan menneske og teknik påvirker hinanden.
  

 

Noter    

[i] Berg (1996) citat, s. 167.
[ii] Det er Webers kalkulerende og bureaukratiske beskrivelse af rationalitet, der ukritisk præger disse’naive formalister’.
[iii] Berg, s. 167-169.
[iv] Berg, s. 170.
[v] Weber (1995) citat, s. 121-122.
[vi] Berg, s. 170-171.
[vii] Berg, s. 171-172.
[viii] Berg, s. 175-176.
[ix] Berg, parafrase, s. 179-180.
[x] Berg, s. 175.
[xi] Berg, s. 181-182.
[xii] Berg, citat, s. 184.
[xiii] Berg, s. 183-184.
[xiv] Berg, s. 186,192.
[xv] Berg, s. 178-179, 190-191.
[i] Det er min egen formulering, ud fra Habermas’ Diskursetik, s. 27-33.
[ii] Habermas, citat, s. 424.
[iii] Habermas, s. 453-454.
[iv] Habermas, citat, s. 279.
[v] Habermas, s. 193,279.
[vi] Nørager, 1998, s.195.
[vii] Habermas, citat, s.473.

[viii] Nørager: System og livsverden s.195.
[ix] Skema fra Nørager, s. 96.
[x] Costall, s. 167-168.
[xi] Costall, s. 173.
[xii] Costall, citat, s. 170.
[xiii] Costall, s. 179-180.
[xiv] Costall, citat, s. 181.
[xv] Costall, citat, s. 184.
[xvi] Costall, s. 187-188.
[i] Latour: Vi har aldrig været Moderne, s.  11,213.
[ii]Latour, s. 214-215.
[iii]Latour, s. 161.
[iv] Latour, s.161,166,211,213.
[v] Olesen: Videnskabens ansigter, s. 141.
[vi] Berg, s. 186, 187.
[vii] Olesen, s. 139,140.
[viii] Nørager, s. 57.
   

 

Litteraturliste:        

Berg, M. (1996), ”Urinbeholdere og infusionspumper”, Philosophia, 25(3-4): 167-194.
Finn Olesen and Randi Markussen: Working with materiel things: From Essentialism to material-semiotic analysis of sociotechnical practice, In Alan, Costall, Ole, Dreier: Doing things with things. Hampsire, Ashgate Publishing Company, 2006.
Habermas, Jürgen: Diskursetik, Det lille Forlag 1.oplag, 1996.
Habermas, Jürgen: Teorien om den kommunikative handlen. Aalborg, Aalborg Universitetsforlag, 3.oplag, 2004. På dansk efter: Theorie des kommunikativen Handles. Bind 1-2. Suhrkamp Verlag, 1981.
Latour, Bruno: Vi har aldrig været moderne. København, Hans Reitzels Forlag, 2006.
Nørager, Troels: System og livsverden - Habermas’ konstruktion af det moderne. Frederiksberg, Forlaget ANIS, 1998.
Weber, M.: Den protestantiske etik og kapitalismens ånd. Nansensgade Antikvariat, København. 2. oplag, (1995). På dansk efter ”Die protestantische Ethik und der Geist des Kapitalismus” Tübingen, (1920).
Olesen, Finn: Informationsteknologisk forskning som videnskab, s. 130-142. I Lars Aagaard &amp; Steen Brock: Videnskabens ansigter, Århus, Forlaget Philosophia, 2004.

My Works

Loading papers from Henrik Rude Hvid's profile... (Click here if the papers don't load.)

 

Search

Ønsker du at støtte Filosofisk Laboratorium?

Filosofisk Laboratorium er et non profit og interessebåret website, der tager imod enhver (lille som stor) donation med fysisk og virtuel kyshånd. Bidrag går udelukkende til drift, vedligehold og videreudvikling af Filosofisk Laboratorium.



"philosophy of medicine" - Google News

20. juli 2019