Filosofisk Laboratorium arbejder med filosofi, filosofisk innovation & forskning i form af artikler, projekter & analyser inden for medicin, sundhed & evidens.

Philosophy of Medicine Feed

Introduktion af evidensbaseret medicin

Evidensbaseret medicin er på mange måder et luftigt begreb. Hvordan man evidensbaserer sin praksis, er der ingen samlet konsensus omkring. Hvor meget evidens og hvilken slags evidens er der brug for? Er fem eksperimentale studier med positive effektmål (engelsk outcome; er et endeligt resultat som fx en specifik sygdom eller død.), tilstrækkeligt? Der er dog blandt forskere og udøvere af evidensbaseret medicin, en bred konsensus om at randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) og metaanalysen er guldstandarden der skal arbejdes ud fra, hvis man vil evidensbasere sin praksis.

Ifølge en af de ledende figurer indenfor evidensbaseret medicin David L. Sackett, erstatter EBM ikke den kliniske ekspertise, erfaring eller skøn. Den bygger på og forstærker dem. Sackett har i Evidence-based medicine- How to practice and teach EBM formuleret en ofte anvendt definition af evidensbaseret medicin (EBM):

 

"Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical experstise with the best available external evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgement that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients’ predicaments, rights and preferences in making clinical decisions about their care." ( L. Sackett, David mfl (red.) (2003): Evidence-based medicine – How to practice and teach EBM. China.: Churchill Levingston. s. 1,2.)

 

Evidensbaseret medicin baserer sig ifølge Sackett på en integration af den bedste kliniske forskningsevidens med lægens klinisk ekspertise og patientværdier. Sackett repræsenterer således den mere individualiserede form for evidensbaseret praksis, hvor individets status, og lægens kliniske ekspertise bevares som vigtige parametre for den gode behandling. Den kan anskues som en selvforståelse af en reformeret lægepraksis, der i nogen grad forsøger at integrere en mere traditionel hippokratisk individualiseret praksis med inklusionen af ekstern evidens fra databaser ud fra dogmet, at lægens egen viden ikke længere kan stå alene, men må bakkes op med statistisk metodologi. Imidlertid nedtoner mange advokaturer for EBM den kliniske ekspertises betydning – primært dem der ikke selv er involveret i akut medicinsk praksis og kirurgi. Den evidensbaserede medicins inspirationskilde, Archie Cochrane mente selv at den kliniske kirurgis betydning var overvurderet.Archie Cochrane


Begrebsligt tager evidensbaseret medicin per definition patent på, hvad der karakterisere god medicinsk evidens. Der ligger sprogligt implicit det mærkværdige i begrebet, at hvis du er imod evidensbaseret medicin, er du som læge - ud fra organisationstanken: ”Hvad gør vi?” og ”hvordan kan vi gøre det bedre?” - imod at basere din praksis på den sidste nye evidens. Det gør det også svært at kritisere EBM, for hvilken læge vil ikke gerne basere praksis på evidens? Læger har formentlig altid bestræbt sig på at udøve praksis efter de bedste informationer der er til rådighed. Der argumenteres således blandt nogle læger for, at det er en ny term for hvad medicin er, og altid har været.
Evidensbaseringen fordrer således som paradigme for praksis at lægen skal dokumentere behandlingernes effektivitet, helst gennem randominiserede forsøg. Den randomiserede analyse er en måde at måle effekten af en specifik intervention, og lægens behandling kan måles i en metaanalyse: Metaanalyser er en kvantitativ gennemsnitlig opsummering af alt materiale der er homogent eller næsten ens, fra en specifik intervention.
Hvor god en behandling er, måles nu i kvantitative effektmålinger. Idealet går fra det individuelle partikulære, til mere generelle medicinske lovmæssigheder i populationer. EBM er unik, idet det ændrer praksis med mere vægt på generel teoretisk kompetence, og nedprioritering af klinisk erfaring. Det er også en kamp, der går tilbage til humanismen og naturfilosofien i antikken, i dag mere specifikt mellem humanistisk etiske og mere naturvidenskabelige idealer - herunder epidemiologi - med vægt på økonomi og samfundspolitiske interesser. 

Udviklingen af evidensbevægelsen i 1980’erne kan ifølge Timmermans og Berg ses som et svar på en udvikling præget af eskalerende omkostninger i sundhedsvæsenet, dannelsen af forbruger/patientbevægelser og manglende tiltro til eksperter og professionelles roller i samfundet (16). Den medicinske profession så sig nødsaget til at omkalfatre sin praksis for at bevare sin monopol status som udøver og vogter af medicinsk viden (16).

Ifølge Timmerman og Berg kan den altafgørende vigtighed af at tage føringen i udviklingen, ses som et spørgsmål om professionel overlevelse. Hvilke forandringer der implementeres og succesen af disse afhænger af hvem, der tager den ledende rolle i udviklingen af kliniske guidelines: professioner, virksomheder, regeringer og forsikringsselskaber. Samlet er disse entusiastiske aktører gennem et netværk af allierede og funding agencies med til at betone vigtigheden af EBM og facilitere en dynamisk evidensbevægelse (parafrase p. 16). Motiverne bag de forskellige aktører er differentierede. For regeringer og forsikringsselskaber skaber guidelines større transparens i forhold til medicinsk praksis. Det skaber samtidig mulighed for en bedre omkostningskontrol med praksissektoren. De samme guidelines som tydeliggør procedurerne i beslutningsprocesserne, kan også bruges til at regulere disse processer i forhold til økonomiske motiver som muligheden for godtgørelse, ikke godtgørelse i forhold til en specifik behandling (16). Ifølge kritikere er det da også det der i vid udstrækning er sket i USA’s managed care. Standardiserede kliniske retningslinjer

My Works

Loading papers from Henrik Rude Hvid's profile... (Click here if the papers don't load.)

 

Search

Ønsker du at støtte Filosofisk Laboratorium?

Filosofisk Laboratorium er et non profit og interessebåret website, der tager imod enhver (lille som stor) donation med fysisk og virtuel kyshånd. Bidrag går udelukkende til drift, vedligehold og videreudvikling af Filosofisk Laboratorium.



20. juli 2019